喻东山谈双相（一）：诊断和症状 || 渡过

Original 渡过作者群落渡过 2022-06-06

收录于合集 #医生专栏 61个

【编者按】 南京脑科医院喻东山医生在患者中有很好的口碑。应广大“渡过”群友要求，"渡过"第十二期训练营(苏州站)特邀请喻东山医生莅临授课、答疑。

喻医生曾在渡过公号开设专栏，引发许多讨论。其后，喻医生又就患者和家属提出的各种问题做了回答，现摘录、整理发表。

1. 双相是因为单吃抗郁药引起的吗？

答：双相障碍是患者自身携带这一疾病的素质，无抗抑郁药也可自行发作。有抗抑郁药更易诱发。

2. 易激惹是抑郁还是躁狂？

答：易激惹本身不能说明是抑郁还是躁狂，但易激惹的内容对判断躁狂还是抑郁有提示作用。

例如，白天嗜睡，家人喊他而发脾气，可解释为抑郁的发脾气；如果是要买这买那，不给就发脾气，这其实包含着要乱花钱的发脾气，可解释为躁狂的发脾气。

3. 什么是继发性躁狂?

答：继发性躁狂是有躁狂症状（话多、情绪不稳），且有脑损害证据（就是左手向内上痉挛性勾起，或是抽动，这是右脑损害的证据）。如果只有躁狂，无脑损害证据，就诊断原发性躁狂（双相情感障碍的躁狂发作）。

继发性躁狂经常与右脑损害相关联。继发性躁狂可能很快就被药物压下去，而不像原发性躁狂那样容易复发。

4. 在躁狂的情况下，5-HT升高激动5-HT2A受体，抑制DA释放，为什么临床上经常会有躁狂且有精神症状的出现？

答：5-HT过度增加，引起N-二甲色胺增加。后者是致幻剂，致幻剂引起幻觉，可以有精神病症状，也可以有兴奋症状。而且躁狂发作时，多巴胺能也是增加的。

5. 混合性抑郁跟双相2型障碍是一回事吗？

答：混合性抑郁是以抑郁为主、躁狂为次的同时发作状态，可以见于双相障碍，也可以见于重性抑郁症。

6. 孩子吃三种抗郁药，出现一过性（90分钟）的激辩，过后再没出现过。但是加了德巴金，孩子觉得舒服了，这是双相吗？

答：这是双相3型障碍。

先说前两种类型。双相1型是指有过躁狂发作，伴有或不伴有重性抑郁发作；双相2型是指只有过轻躁狂发作（没有躁狂发作，轻躁狂没有功能损害，躁狂发作有功能损害），又有过重性抑郁发作。双相3型是指只有抑郁发作，没有自发性躁狂发作，但有抗抑郁药引发的躁狂，用碳酸锂效果好。

双相3型没有正式归入美国诊断标准分类，由于这种病人需要服碳酸锂治疗，所以临床上保留这种分类，而不将之归为重性抑郁症。

双相3型比双相1型预后是不是好一些？尚无见到这种比较研究。

7. 请问什么是双相4型？

答：双相4型是指情感増盛型人格+重性抑郁发作。情感増盛型人格是指人格很开朗外向，这被看作是比轻躁狂还轻一级的躁狂症状。

8. 混合性抑郁是抑郁的一种还是双相的一种？

答：混合性抑郁是在同一时间以抑郁为主、躁狂为辅的一种情感发作状态。混合性抑郁既可见于双相障碍，也可见于重性抑郁症。所以不能单凭混合性抑郁就诊断双相障碍。

9. 轻躁狂还是躁狂，有没有相应的标准？

答：对生活、工作、社交无明显影响为轻躁狂，有明显影响就是躁狂。

例如乱花钱，只是买些小饰品，无明显经济损失，这是轻躁狂；花大钱，买不必要的东西，导致家里经济损失，这是躁狂。

只是说说俏皮话，轻躁狂；发脾气，得罪了朋友，这是躁狂。

10. 孩子患病后怨恨父母，这是症状吗？

答：是，躁狂病人喜欢算老账，这是躁狂的记忆增强+易激惹的结果。

11. 很冷的天，患者非常喜欢喝冰箱里的饮料，这是怎么回事?

答：有可能是药物如奥氮平的NE引起的燥热，也可能是躁狂的代谢增加导致怕热。

12. 躁狂患者为什么注意力不集中?

答：躁狂的过度警醒，导致注意力不集中，就像人在镁光灯下，不能集中注意思考问题一样。

13. 躁狂缓解期是什么意思？

答：躁狂缓解期是指躁狂症状完全消失的那段时期，但下次还易复发。就像是支气管炎，今年冬天过去了，咳嗽咳痰就消失了，这就是缓解，到了明年冬天还容易再发支气管炎。

14. 躁狂病人喝咖啡，对病情有影响吗？

答：躁狂病人喝咖啡，增加觉醒度，对躁狂不利，但确实也见到混合性抑郁烦躁、脾气大,喝了咖啡就平静下来的病例。

15. 17岁女孩，双相抑郁缓解，能打工，情绪看上去每天很开心，甚至有点小亢奋，但提到学校就恐惧焦虑，想到学习或勉强学习就心烦，这种情况到底是病症还是心理作用?

答：这是前面学习塌下来以后，对学校和学习形成的害怕性条件反射，一碰到学校和学习方面的事就垮了，平时生活、工作还行。

怎样恢复学习，要根据病人的底子，在病人情绪平稳一段时间后，静下心来，再讨论是上职业高中，还是艺考，还是考一个大专，还是换一个普通高中重读，还是就这样没有高中文凭的继续工作下去？

总之，不管是父母、心理辅导老师、医生，都不能代替病人自己作出的决定，因为病人最了解自己。而现在，病人正怕上学的事，就不要再提。

16. 为什么躁狂病人好撒谎？

答：因为躁狂病人的神经流动性强，思维速度快，自我愿望很强，所以想到对自己有利的答案就立即回答，表现为经常撒谎。

17. 孩子经常因为写作业而焦虑大哭，但在学校总是笑眯眯的，和同学和声细语，这是怎么回事?

答：这种大声哭的、发泄性的抑郁，要考虑是混合性抑郁。在学校能装的很好，反映其有代偿能力，这是混合性抑郁的短期代偿能力。

18. 12岁的双相障碍女孩，去摸父母的私处，这是认知有问题还是人格有问题？

答：这是躁狂，躁狂常表现为类人格障碍症状，好像变了一个人似得。抗躁狂药能使她扭转摸父母私处的想法。

19. 双相患者眼睛能看到神秘人若隐若现，是来保护他的。神秘人通过大脑和他聊天，操控他考试答题，提醒他要提防身边的人，他说在感觉有神秘人存在时他的成绩提升得快，认为是神秘人在操控他做题，神秘人对他是友好的，保护他。这是怎么回事？

答：躁狂时患者的思维奔逸和能力增强，好像是有外在力量在帮助他，这种命令性幻听是他乐于接受的，而精神分裂症的命令性幻听是他不乐意接受的，尽管他不得不接受。

20. 年轻的混合性抑郁女性患者为什么思睡和卧床时间多?

答：这类患者经过心境稳定剂和抗抑郁治疗后，哭闹、想死可以缓解，情感低落不再明显，残留的是精力不足，用专业术语来说就是意志减退。用老百姓的话说就是懒动，表现卧床时间明显增多。要么是嗜睡，睡眠多了，梦就多，起床后好与家人谈梦里的内容。梦里的内容是凌乱而无逻辑性，除了病人有兴趣外，家人并无兴趣听。要么是醒着在床上玩手机，看手机小说、打游戏、在手机上画卡通画，这是心情能找到一点快感的低能消耗方式。

由于嗜睡和卧床时间过多，导致晚上入睡的势能减退，当夜深人静时，大家都睡了，她还不睡，也不知夜深到何时。困了，放下手机就睡，一直睡到次日中午才起床，这就是晚睡晚起综合征，医学上称为睡眠位相延迟综合征。

或者会发展得更严重，就是睡眠-觉醒已经不以24小时为周期，完全根据自己感受，醒了就卧床看手机，困了就睡。一位病人能觉醒30小时，睡12小时以上，这种情况称为非24小时睡眠觉醒综合征，比睡眠位相延迟综合征还重。

我们可以把睡眠的时间延长作为抑郁严重度的一个指标。睡眠时间比平时延长的越多，抑郁越重。也可以把醒后卧床时间作为抑郁严重度的一个指标，醒后卧床时间越长，抑郁就越重。

21. 混合性抑郁患者为什么吃得少而单调?

答：当晚睡晚起综合征时，早餐自然就免了，剩下中、晚餐，即一日两顿；由于整天卧床，基础消耗少，加上抑郁的部分厌食，对食物需求量变少，故一天一顿也有可能。

我们可以把每天吃的顿数减少作为抑郁严重度的一个指标，每天吃的顿数越少，抑郁就越重。

如果是非抑郁的晚睡晚起综合征，虽然不吃早餐，但在夜里再吃一顿，等于还是一日三餐。当抑郁的部分性厌食早期时，对食物的需求量未必减少，但对食物的美味要求提高，家里的饭菜不吃，非要上馆子才吃。妈妈陪着，每天中晚两餐都上馆子，一顿100块，一个月就吃掉6000块（10年前的事）。到了后来，馆子也懒得上，要妈妈上馆子买回来给她吃；再后来妈妈叫不动了，就自己叫外卖吃，外卖送到楼下，也要妈妈下去拿。这一过程反映了精力不足的加重，老百姓容易用道德去评价她：“好吃懒做”。

其实你观察一段时间能发现，她的食谱很单调。什么油炸花菜和油炸鸡翅，能吃上半年不变，这说明什么？说明她的营养种类不丰富。营养种类不丰富易导致营养不良。

营养不良的结果是消瘦或肥胖，消瘦容易理解，肥胖就不容易理解了。身体里一些生物酶需要维生素激活，如果你食物种类过于单调，某些维生素就缺乏，这些酶就激活不了，相应的代谢就无法完成，导致吃进去的糖、脂肪、蛋白无法在身体里转化为能量代谢掉，只有都变成脂肪堆积在身上。前者导致人没有劲，加重终日卧床；后者导致肥胖。

喻东山，南京脑科医院精神科主任医师，擅长诊治精神分裂症、躁狂症、抑郁症、强迫症、恐怖症、焦虑症和神经衰弱等疾病，对精神药物有精深研究。主编有精神科合理用药手册（1-3版）、精神病症状学、精神疾病临床治疗手册。

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